作者：南阳市中心医院神经内科（痴呆与认知障碍病区）
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患者，女性，59岁
主 诉：言语笨拙4.5小时，左侧肢体麻木无力2.5小时。
现病史：4.5小时前患者出现言语笨拙、舌头发硬，伴头晕、恶心、易汗，未在意，2.5小时前出现左侧肢体麻木无力，伴感觉不到左侧肢体存在等，通过当地120到社旗县人民医院，行头CT伪影大，不能明确诊断，D-二聚体示16.68mg/L，cTnI0.567NG/ml，为进一步诊疗转入我院，脑卒中急诊医师看过患者后考虑急性脑血管病，为求进一步治疗，经急诊以“1.脑梗死2.肺占位性病变”收住入院，急诊完善头颅 CT+CTA+CTP ，检查结果提示：未见脑出血及颅内占位性病变，考虑急性脑梗死。详细询问病史患者无静脉溶栓禁忌症，有静脉溶栓适应症，患者发病时间大于4.5小时，经家属知情同意，在急诊病房给予尿激酶100万单位静脉溶栓治疗。发病以来，精神状态稍差，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：2018年发现肺腺癌于郑大一附院行右上肺切除术，术后服用吉非替尼5年后停药；颈部及颜面部水肿病史半年，2024-05-07 [危]CT报告检查报告：检查结果两肺炎症，间质性改变；纵隔内肿大淋巴结影。双侧胸膜增厚。2月前就诊北京301医院考虑“肺癌复发？”给予规律放疗30次，颈部及颜面部水肿消失，出院前应用升白针1次。
否认“高血压病、心脏病病、糖尿病”病史；无脑血管病病史；无血脂代谢紊乱病史；无周围血管病；无肾脏疾病；无偏头痛病史；无甲状腺功能异常；无肝炎、结核、疟疾等病史，预防接种随社会计划免疫介种，无其他手术史，无外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。
查体：T 36.6℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 176/86mmHg。意识清楚，言语欠流利，个别字吐字不清，反应灵敏，认知功能正常，左利手，右侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力下降，右侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称存在，左侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
血常规：PLT：109.00×10^9/L，RBC：4.32×10^12/L，WBC：23.40×10^9/L，CRP：12.74mg/l。
CTNT：0.103ng/ml
电解质、空腹血糖、肝肾功能、血脂、CK、CK-MB、同型半胱氨酸、甲状腺功能等未见明显异常。
心电图：窦性心律，心率90次/分，ST-T异常
凝血功能检查：PT12.8S、FIB1.55g/L、APTT31.4S，FDP45.39mg/l
D-二聚体：13.73mg/l
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血管彩超：未见明显异常。
心脏彩超：静息状态下，左室收缩功能正常，左室松弛性异常。
头颅CTA+脑灌注：部分脑沟增宽，建议结合MR检查。双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块伴管腔轻度狭窄。左侧后交通动脉起始处稍膨大。右侧额顶颞叶血流局部灌注异常。请结合临床。
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头颅磁共振：1、双侧大脑、小脑多发急性期脑梗死。2、腔隙性脑梗死；脑白质疏松。
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诊断：脑梗死（TOAST？） 肺占位
如何TOAST分型？
1.大动脉粥样硬化型：
a.又分为原位血栓形成、穿支动脉闭塞、动脉动脉栓塞和低灌注四个亚型。其发生是由于动脉粥样硬化所致。
b.颈动脉超声：颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
c.血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎 基底动脉狭窄程度≥50%。
---该患者无高血压、糖尿病、吸烟酗酒不良嗜好，脑MRA无严重狭窄，且不符合单一血管支配，不支持。
2. 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中
a. 有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm
b. 临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；
c. 临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。一般无皮层损害证据。
----该患者可排除。
3. 心源性脑栓塞
是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。
(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞（肠道、四肢）;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。
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-----入院心电图及长程心电监护未见心律失常，无急性心梗的证据；
心脏彩超：静息状态下，左室收缩功能正常，左室松弛性异常。
-----该患者可排除。
4. 其他原因所致的缺血性卒中
感染性？免疫性?非免疫血管病？高凝状态？血液病？遗传性血管病？
-----该患者D二聚体异常升高，既往有肺占位性病变病史，考虑肿瘤相关可能性大
因此，多发散在病灶+肿瘤性病变+D-二聚体增高→特鲁索综合征-多发急性脑梗死(其他明确原因型)
治疗：患者入院后给予抗凝、改善循环、活血化淤、康复及其他对症支持治疗。
特鲁索综合征
1.定义：特鲁索综合征，指恶性肿瘤患者在其发病过程中因不同程度凝血和纤维蛋白溶解机制异常而并发的自发性反复发作性、游走性动静脉血栓栓塞事件。
2.背景：1865年Trousseau首先报道血栓事件与癌症患者之间的关系，表现为自发性血管内凝血。此后人们将恶性肿瘤患者并发各种血栓栓塞事件称为特鲁索综合征(Trousseau syndrome)。在卒中领域，特鲁索综合征通常指先于隐匿性内脏恶性肿瘤或伴随肿瘤出现的脑栓塞。
3.Trousseau综合征所致卒中的主要机制:
A.高凝血症引起的血栓栓塞
B.弥散性血管内凝血(DIC)
C.癌栓
D.非细菌性血栓性心内膜炎
E.局部压迫作用和治疗相关(如激素治疗、放疗、化疗等)
4.临床表现：
①血管栓塞
②血栓性静脉炎
③非细菌性栓塞性心内膜炎·栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)
④溶血尿毒症综合征(HUS)
⑤多脏器功能不全综合征(MODS)
⑥弥散性血管内凝血(DIC)
注意：特鲁索综合征是副肿瘤综合征的一种，临床上会遇到同时患有两种疾病的患者，只有肿瘤高凝状态相关的血栓栓塞事件才是特鲁索综合征，若没有高凝状态两者仅是伴病而已。
5. 最常见于：各种粘液腺癌，如胰腺癌、胃癌、肺癌、卵巢癌等。
转移癌患者更易出现不明原因缺血性卒中。
6. 实验室检查：
①血浆中D二聚体和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）水平显著增高。合并肿瘤的患者血清D-二聚体水平高于参考范围的10倍以上，血浆肿瘤标志物水平显著升高，且与血浆D二聚体水平呈正相关；血浆D-二聚体水平与梗死灶累及颅内大血管的数量呈正相关。
②CRP水平升高也与急性缺血性卒中和癌症有关。
③ Trousseau综合征患者的血小板水平可能明显降低。考虑与Trousseau综合征患者在DIC前或补偿性慢性DIC状态期间似乎已消耗血小板相关
④肿瘤标记物尤其非小细胞肺癌相关抗原211升高
7. 影像学检查：
位置：常累及颅脑双侧或单侧前、后循环，包括3个或3个以上血管分布区域，即“三流域征”，但对应的供血血管管腔未见严重狭窄。特鲁索综合征所致的脑梗死位置及分布特征主要与多个动脉区域受累相关，不同于常规缺血性卒中机制，如动脉粥样硬化性脑梗死通常只累及一个动脉区域的单个或多个病灶。
分布：多位于双侧大脑半球及小脑半球皮层、皮层下或深部白质区，大血管区及分水岭区分布非常少见，无弥漫性皮层或深部灰质受累。
形态：斑点状、小片状，直径约0.5-2.0cm，单纯大面积病灶少见。
8.诊断思路:
①恶性肿瘤病史
②D-二聚体升高>1.11mg/L及CRP等其它生物标记物的明显异常。
③MRI-DWI提示多血管分布区域梗死灶
④排除颅内外大动脉粥样硬化及其他原因所致的脑梗死
9.鉴别诊断：
①心源性脑梗死：心脏病病史+前循环多见+排除颅内/外大动脉粥样硬化及其他病因所致脑梗死。
②原发性中枢神经系统血管炎：多发性血管交替性狭窄和扩张+皮层、皮层下/深部白质梗死+软脑膜强化。
③线粒体脑肌病：线粒体遗传病+多累及颞枕加叶+双侧基底节区对称性钙+MRS提示高乳酸峰。
④嗜酸性粒细胞增多症：以多发性脑梗死为主，尤以皮质下分水岭区多见+嗜酸性粒细胞绝对值>15*109个/L且持续增高>6个月。
⑤肺动静脉瘘：PAVFs可以导致反常栓塞，而出现多发点状梗死。PAVFs是少见的血管畸形，大约70-90%的患者伴有遗传性出血性毛细血管扩张（HHT）。而50%的HHT患者合并PAVFs。PAVFs除了导致反常栓塞，还可合并脑脓肿。
10.治疗
①一般治疗、抗肿瘤治疗
②血栓的治疗、预防治疗相关出血及改善患者生活质量
③抗凝治疗是关键：首选低分子肝素
④其他治疗:抗板治疗、CCB、中医中药等
卒中绿色通道 患者生命通道（南阳市中心医院脑卒中24小时绿道急救电话：18637790120；0377-61660991）
南阳市中心医院神经内科（痴呆与认知障碍病区）是国家临床重点专科，在李富慧主任带领下集中优秀骨干力量对认知功能障碍的研究不断深入，新的治疗策略也不断涌现。从药物治疗到认知训练，再到生活方式的调整，多元化的治疗手段为认知障碍患者提供了更多可能的选择。
门诊地址：南阳市中心医院门诊楼一楼北 神经内科四门诊
病房地址：南阳市中心医院6号病房楼6楼西区
联系电话：护士站： 61660840
医师办公室：61660848
团队介绍
李富慧主任医师 13643997939（科主任）
程国玲 18538953606（护士长）
武胜涛副主任医师 15537782015（科室副主任）
时新艳主任医师 13937776173
冯东泽主任医师 13837708565
郑文旭副主任医师 15638992366
赵辉副主任医师 13937773550
潘峰副主任医师 18637706688
陈艳芳主治医师 15938815566
黄景贺主治医师 18338324231
刘景祎主治医师 18837710609
张 丽主治医师 1803968009
