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作者：神经内科（痴呆与认知障碍病区）
病例分享
病例1
患者，男性，32岁
主诉：左侧肢体无力2小时
现病史：2小时前患者晨起活动时突发左侧肢体麻木，始未在意，10余分钟后出现左侧肢体无力加重，需搀扶行走，持物不稳，无头痛头晕、恶心呕吐，无视物重影、吞咽困难、听力下降，言语不利，症状持续不缓解，急呼救护车来我院。
既往史：体健；
查体：神志清，精神差，计算力、记忆力、定向力正常，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球活动自如，无复视及眼震，双侧鼻唇沟对称，示齿充分，伸舌居中，左上肢肌力4级，左下肢肌力3+级，右侧肢体肌力5级，左下肢肌张力稍下降、腱反射较右侧稍减低，双侧肢体浅感觉正常，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。
NIHSS：4分（右上肢1分+右下肢3分）
辅助检查：心电图：正常心电图
急查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、肌钙蛋白均正常
影像学检查：
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临床诊断：急性脑梗死
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溶栓24小时后完善MRI：
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发泡实验：阳性
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治疗及预后：
抗血小板聚集：拜阿司匹灵肠溶片+氯吡格雷
调脂稳斑：阿托伐他汀钙片
改善侧枝循环：丁苯酞氯化钠注射液
清除自由基：依达拉奉注射液
患者7天后NIHSS评分 0分，治愈出院
半月后于我院心脏大血管外科行卵圆孔封堵术。
病例2
患者，男性，37岁
主诉：头晕半天、加重伴行走不稳2小时
现病史：半天前患者无明显诱因出现头晕，开车时觉扶方向盘不稳，不伴视物旋转、恶心呕吐，不伴言语不清、肢体麻木无力，始未在意及诊疗，2小时前患者起床后觉头晕加重，伴站立行走不稳，行走时向右偏，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，非喷射性，上述症状持续不能缓解，为求进一步诊疗来我院。
既往史：患高血压病4年，间断口服降压药物，未监测血压；
个人史：吸烟10余年，20支/天；饮酒 10余年，半斤/次
查体：神志清，精神差，计算力、记忆力、定向力正常，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球活动自如，无复视及眼震，双侧鼻唇沟对称，示齿充分，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧肢体浅感觉正常，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性，闭目难立征不能配合。
NIHSS：2分（右侧共济 上下各1分）
辅助检查：头颅MRI+MRA：双侧小脑多发急性梗死。双侧大脑后动脉远段纤细，分支稀疏。
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心电图：正常心电图
心脏彩超:主动脉瓣少量返流，静息状态下，左室收缩功能正常。
颈部血管彩超：左侧颈总动脉局部斑块，右侧锁骨下动脉起始段内中膜轻度增厚。
发泡试验：阴性
诊疗过程：
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青年卒中
一、青年卒中的定义
1.目前，对于青年卒中尚无确切的定义，虽然有研究将青年卒中的范围界定为15～50岁，但大多数研究文献将青年卒中的年龄圈定在18～44岁。
2.青年卒中与中老年卒中之间没有明确的年龄划分，在很多情况下是一个疾病连续发展的过程。过去的几十年中，全世界青年卒中的发病率增长约40%
二、青年卒中的病因
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（一）动脉粥样硬化
青年卒中的主要原因是动脉粥样硬化。青年卒中患者，脑动脉造影示动脉近段有不同类型和程度的斑块，可以认为是由动脉粥样硬化所致。这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、从事紧张的工作以及进食高热量饮食有关。
Kitter SJ等对428例首发青年卒中患者病因研究发现大动脉粥样硬化占3.8%，常为颈动脉或基底动脉狭窄。
（二）非动脉硬化性血管病变
1.颅颈动脉夹层
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2. 颈动脉蹼
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2. 可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）
可自发发生，也可能是使用血管活动药物、成瘾类药物、创伤、产后或子痫、肿瘤、偏头痛、颈动脉剥离等触发
①结合临床和放射学的诊断；
②峰值年龄为42岁，可逆性-仍然未被充分诊断；
③引起的梗死很少见，已知在不到5%的患者中会引起缺血性卒中
④蛛网膜下腔出血和血管痉挛更为常见。
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4.烟雾病
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5. 感染性动脉炎（如结核性脑膜炎、梅毒、HIV等）
①主要包括大动脉炎、变态反应性疾病和特异性感染等。
②感染性动脉炎临床上常见的有螺旋体如梅毒感染，分枝杆菌如结核杆菌感染，真菌如隐球菌感染，病毒如巨细胞病毒感染，立克次体感染，支原体感染等。
③伴有全身性症状的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、硬皮病、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病等均可以继发脑动脉的炎性改变，而使管腔狭窄或闭塞。HIV病毒感染也可使脑部血管继发类似改变。
6.炎性动脉病（如大动脉炎、巨细胞动脉炎、原发性中枢系统血管炎、结节性多动脉炎、白塞病、Susac综合征等）
7.基因或遗传性动脉病（如法布雷病、纤维肌性发育不良、CADSIL等）
（三）心脏疾病
1.心脏结构异常（卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等）
卵圆孔未闭：
①胎儿时期是血液循环重要的生理通道，多在出生后3个月关闭，若3岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道成为PFO
②25%-34%的成年人有卵圆孔未闭
③当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，就会推开原房隔，PFO开放出现右向左分流。
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PFO相关性卒中特点
①无左侧心脏栓子源的全身性栓塞和脑栓塞，有静脉血流淤滞状态。
②有持续性的肺动脉高压，或者短暂性右心系统的压力升高
③发病年龄多小于60岁，且缺乏动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素。
④存在PFO，尤其直径≥2mm或合并房间隔缺损或瘤样膨出
不明原因卒中与PFO
①不明原因卒中：指经过现代化的各种检查手段广泛评估仍不能病因的卒中，是一种排除性诊断。
②不明原因卒中约占缺血性卒中的20-25%。
③成人PFO发病率约25-34%。
④不明原因卒中患者PFO的患病率与正常人患病率比例为40%：10%。
⑤约半数的不明原因卒中可能与PFO有关（PFO相关性卒中）
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PFO相关卒中筛查关键点
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2.感染性和非细菌性血栓性心内膜炎
3.心律失常（如心房颤动、病态窦房结综合征等）
4.心脏肿瘤（如心房粘液瘤、乳头状纤维母细胞瘤）
（四）血液成分异常
1.自身抗体
2.抗心磷脂抗体
3.凝血机制异常
4.蛋白C、蛋白S缺陷
5.高同型半胱氨酸血症
6.血液系统疾病
（五）遗传代谢因素
1.伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病
2.脑淀粉样血管病(CAA)
3.线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作
4.家族性Sneddon综合征
（六）其他
1.口服避孕药：雌激素导致凝血系统激活，甾体类激素可影响脂肪和糖代谢
2.恶性肿瘤：可导致机体程高凝状态或肿瘤本身所致脑转移、癌栓脱落、肿瘤放化疗等
3.偏头痛：常发生于有脑梗死先兆的女性偏头痛患者，具体机制不详。
4.感染：人巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染以及结核、梅毒等感染均可损失内皮，促进血栓形成和发展
5.毒品：临床对青年卒中原因未明时，应再次核实患者是否有近期吸毒史
三、青年卒中的诊断思路
1.阳性家族史
2.不良饮食习惯
3.非常见的病因：罕见的心源性栓子？
4.超声心动检查
5.脑血管畸形：烟雾病、AVM、动脉瘤？MRA、CTA或DSA检查
6.感染：疫区，钩端螺旋体抗体？
7.口服避孕药？
8.家族史及基因检查MELAS？CADASIL？
四、青年卒中的防治
1.治疗原则与老年患者基本相同
2.重点是全面检查、寻找病因，针对病因进行特异性治疗
3.恢复期要积极控制危险因素，防止复发；青年卒中发病年龄早，临床预后相对较好，因此二级预防是一个长期的过程，良好的二级预防对于以后降低卒中复发和提高生活质量有着极为重要的作用。
4.相对于中老年患者，青年卒中患者对二级预防的重视程度和规范化执行程度不足，需要加强教育以提高二级预防的意识
五、小结
1.青年卒中患者患病率呈升高趋势，病因学组成与老年性卒中不同。
2.青年缺血性卒中病因复杂，但早发动脉粥样硬化仍是常见病因，需关注心源性栓塞、夹层等特殊病因。
3.青年缺血性卒中危险因素多，但传统血管病危险因素仍对绝大多数卒中负责，应加强控制。
4.根据患者病情特点进行卒中相关因素的筛查是非常重要的。
卒中绿色通道 患者生命通道（南阳市中心医院脑卒中24小时绿道急救电话：18637790120；0377-61660991）
南阳市中心医院神经内科（痴呆与认知障碍病区）是国家临床重点专科，在李富慧主任带领下集中优秀骨干力量对认知功能障碍的研究不断深入，新的治疗策略也不断涌现。从药物治疗到认知训练，再到生活方式的调整，多元化的治疗手段为认知障碍患者提供了更多可能的选择。
门诊地址：南阳市中心医院门诊楼一楼北 神经内科四门诊
病房地址：南阳市中心医院6号病房楼6楼西区
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刘景祎主治医师 18837710609
张 丽主治医师 1803968009