脑积水是神经外科最常见的病症之一，目前最主要的治疗手段是脑室-腹腔（V-P）分流。但这种手术大幅改变了脑脊液的循环状态，并且要在体内植入人造物，相关并发症很多，这给医生和患者带来了很大困扰。
V-P分流最常见的并发症有两种，一种是分流过度或不足相关并发症，另一种是感染。随着可调压分流装置的应用和对患者管理的加强，前者已经得到了较好的改善。感染本身就是外科手术最为棘手的问题，加之人造物的植入，而且很多患者营养状态及抵抗力相对较差，还要涉及肠道细菌异位等情况，V-P分流面临的感染往往几率更高且严重。这就要求医生、护士极为严格的执行无菌操作，并且对患者实施更有针对性的围术期管理。
下面介绍一例我科近期收治的V-P分流术后感染的病例
1.老年患者，既往高血压病史；以“昏迷1月余，间断发热10余天”为代主诉入院。
2.现病史：1月余前患者突发昏迷，被家属发现时瘫软在地，呼之不应，无恶心呕吐、肢体抽搐、口吐白沫，无双眼上翻，无尿便失禁等，急诊至当地医院，完善头颅CT及头颈部CTA后考虑：右侧颈内动脉交通段动脉瘤破裂出血。急诊行“颅内动脉瘤夹闭术+脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后患者持续昏迷；10余天前因“脑积水”行“脑室腹腔分流术”，术后间断发热，体温波动在37.8-38.5℃，为求进一步治疗，来我院就诊，途中出现血压降低，给予“多巴胺”泵入维持血压，科室以“脑积水、发热待查”收住入院。
3.入院查体：T 38.0℃，P 125次/分，R 28次/分，BP 150/98mmHg（血管活性药物泵入）,中昏迷（GCS评分4+T分），双侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，肌力检查不配合，疼痛刺激无明显反应，四肢肌张力降低，腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，双侧Babinski征阳性。
初步诊断：1.脑积水 2.肺炎 胸腔积液 3.休克 4.低蛋白血症 5.肝功能不全 6.电解质紊乱 7.脑出血恢复期 8.脑室腹腔分流术后 9.贫血 10.高血压
完善相关检查：
CT：脑积水表现；肺炎、胸腔积液；肝周积液、胆囊增大
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血常规及感染三项等指标均升高
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脑脊液常规及生化指标提示颅内感染可能
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行床旁彩超引导下腹腔积液穿刺抽吸术，抽出少量黄色浑浊液体，送检细菌培养
患者反复发热，最高温度39℃，考虑存在颅内感染、腹腔感染，单纯抗感染治疗效果欠佳
遂行脑室腹腔分流管取出术+脑室外引流术，术中留取分流管、脑脊液送检
术后体温较前好转，未再高热，继续美罗培南经验性加强抗感染治疗
复查CT脑积水较前好转
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拔除脑室引流管，序贯行腰大池置管引流术引流脑脊液中含大量病原菌的渗出物及炎性因子，降低脑脊液中细菌浓度，加速脑脊液循环，防止室管膜和蛛网膜下腔粘连，缓解脑积水。
复查脑脊液指标较前好转
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多次脑脊液培养、导管培养、腹水培养均检出革兰阴性杆菌
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细菌培养及药敏结果回示：黄色海假单胞菌，CRE
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根据药敏结果加用阿米卡星抗感染治疗
体温趋于稳定，复查脑脊液指标逐步好转
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关于脑积水分流术后感染的治疗策略：
有几种治疗策略可供选择：①仅用药物控制感染，暂不手术；②原有分流管拔除+同台放置新分流管；③原有分流管拔除/外置。
既往文献大体上均倾向于第三种策略，即彻底清除感染的分流装置，行抗感染治疗后，再择期完成分流术；这种方式治疗成功率要显著高于保留分流装置者。
然而，实际临床实践中出于对患者分流感染临床病情、病原学、患者经济条件等种种因素的考虑，仍有相当比例的医师将保守治疗作为一种选择。此外，考虑到脑室外引流留置时间是感染的重要危险因素，在接受了分流装置拔除与脑室外引流的患者中，如何尽可能降低外引流期间的医源性感染，为廓清脑脊液、重新分流创造机会，也是重要的临床问题。
2017年美国感染病学会 （IDSA）医疗相关脑室炎与脑膜炎的诊治指南明确提出，对于已感染的分流装置，应将分流装置拔除、行EVD，并结合全身抗感染治疗，该条推荐基于中等证据级别，为强推荐。
2013年版《中国脑积水规范化治疗专家共识》意见与IDSA指南类似，均建议分流感染一旦明确应尽早去除分流装置，并行全身抗感染治疗；不同之处在于该专家共识并未强调同期置入EVD，而是指出也可采用腰大池引流方式释放脑脊液。
2014年版《颅脑创伤后脑积水中国专家共识》则提出了不同的观点。其提出在必要的清创和抗感染治疗的前提下，如不能有效控制感染，再尽早去除分流管；该观点为分流感染的保守治疗留下了供商榷的空间。
但确诊分流感染并不容易。分流感染临床表现多种多样，许多患者可无任何临床表现 （包括发热），也不一定会有显著的脑脊液常规生化异常。确诊分流感染所依赖的CSF培养也并不具有很高的阳性率，且存在取样污染情况；常见污染微生物［例如凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococcus， CNS）］，约占分流感染病原体的50%也和分流感染常见病原体一致，有误判分流感染的可能。对于部分毒力较低的病原体（如CNS），静脉抗感染可能有效。
另外，考虑到患方经济条件的限制，保守治疗有时是医患双方共同作出的决策。具体地，对于某些怀疑分流感染、行经验性抗感染治疗后CSF常规生化好转的患者，是否仍要坚持去除分流装置、行EVD，承受EVD手术并发症与EVD留置期间感染风险，并且要在感染控制后重新行分流手术，不同医师可能会给出不同的答案。
科室简介
南阳市中心医院创伤与神经重症病区是我省较早成立的标准化神经重症ICU之一，科室开放床位15张，宽敞明亮，环境优美，设施一流，抢救成功率高，为创伤与神经重症患者提供生命支持和精心的护理。担任着我院创伤患者、神经内外科及神经介入术后患者的生命支持及监护治疗。并担任全市及部分毗邻省区内创伤与神经重症患者的救治。 医师12人，其中主任医师2名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师5名，均为研究生及以上学历。护理人员35名，主管护师7名，护师10名。其中中华护理学会重症专科护士2名，省级重症专科护士7名，院级重症专科护士8名，中华护理学会静疗专科护士1名，中华护理学会营养专科护士1名，康复专科护士1名，卒中专科护士1名，国际伤口治疗师1名，呼吸治疗师1名，国家三级心理咨询师1名，健康管理师1名，肠内营养置管合格证书2名，CCBUT（重症护理床旁超声）结业证书5名。 我科配备各种先进的监护及急救设备，包括多功能吊塔、进口呼吸机、除颤仪、多参数中心监护系统、床旁超声、亚低温循环治疗仪、颅内压监测、肠内营养泵、微量泵、血气分析仪、可视喉镜、纤支镜等各种先进的急救与监护设备，能胜任各种神经系统及生命指标监测任务。 业务范畴：各种重大创伤、神经系统重大高危手术的围手术期监护及治疗，神经系统疑难危重症的治疗等。 技术操作：神经系统监测与支持技术：颅内压检测技术、亚低温治疗技术、TTM管理、镇静镇痛管理、脑电监测技术等。呼吸监测与支持技术：机械通气、经鼻/口气管插管技术、经皮气管切开技术、纤支镜检查与治疗，呼吸检测技术等。循环检测与支持技术：多功能心电监护仪监测技术，中心静脉压监测技术、有创动脉压检测技术、心电图检测技术等。消化系统监测与支持技术：鼻肠管盲插技术、超声引导下鼻肠管置管技术、超声引导下胃残余量监测技术、腹内压（膀胱压）监测技术等。 重症床旁超声应用技术：肺部超声评估及肺部治疗效果监测、心脏超声、膀胱超声、超声引导下各种穿刺置管技术（胸穿、腹穿、膀胱造瘘等）、超声引导下各种动静脉置管、床旁超声评估压力性损伤、超声引导下鼻肠管置管、监测胃残余量、胃窦运动指数等。
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