“十来年了，没有变化，（医生）都说是钙化，不用管…看了这么多医院都说没事，应该是个小手术吧，是不是明天就能做？”
这是患者在查房时对我们说的话。因为肿物从没有被明确诊断，对于我们抛出的问题她多以微笑回答，带着茫然、不解。对于不痛不痒的病变，山西人皮实的特点往往选择对其置之不理。那一刻，我们再一次感觉到对于疾病知识普及任重道远。
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门诊初见病人时，其本意只是进行每年例行检查——腮腺区超声。考虑到其双侧面颊部已经出现严重不对称，且病史长达十多年，我们同患者充分交代病情（肿瘤已经很大且较硬）并告知可能出现的并发症后（如果瘤体进一步增大可能出现面瘫、张口困难），患者才认识到问题严重性并同意入院手术治疗。
专科查体：面部皮肤色泽、弹性正常，左耳前面部可见半球状隆起肿物，质地坚硬，基底宽大触之不活动，界限清晰，与皮肤无粘连。
腮腺区超声（山西医科大学第二医院）：左侧耳前腮腺区内强回声（钙化？骨性占位？建议进一步检查）
入院后完善了术前需要的检查及化验，综合结果符合腮腺肿物的诊断，腮腺肿物切除术已经是我科常规开展的术式，一般来讲，此时患者只需等待手术，术后病检即可明确诊断，但早查房时与患者交流并再次查体让薛金梅主任嗅到了一丝异常——肿物触感异常坚硬且十余年变化不大，“继续完善头颈部CT，可能不是混合瘤，这应该是个‘硬茬子’”。果不其然，CT影像显示腮腺区高密度圆形肿物，其宽大的蒂连接着下颌骨，看起来就像下颌骨长了一个缩小版的股骨头。“下颌骨骨瘤！这个位置可不太好啊...正好是面神经分布最为集中的区域。”薛金梅主任在看完患者的一系列检查后陷入沉思。
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腮腺区CT影像
腮腺区肿瘤以良性肿瘤或临界瘤为主，其中最为常见的是混合瘤，发病早期多无明显自觉症状，且肿瘤具有生长缓慢、病程长等特点，随着瘤体增大，可压迫周围神经，引发一系列症状及体征。手术治疗是目前主要的手段，需将肿瘤及腮腺浅叶组织一并切除，但手术效果受外科医师专业能力、肿瘤大小等影响，制定合理的手术方案十分重要。
接下来的周四上午，手术病人的术前讨论如期进行。 薛金梅主任主持会议，团队成员梁世勇医师、耿志刚医师、董瑞医师参与讨论。
首先我们对骨瘤作了一个简单了解。骨瘤是一种缓慢生长的良性肿瘤，典型临床特征为密质骨样或松质骨样的骨增生。通常发生在颅面骨骼中，最常见于鼻窦，也可发生于外耳道、眼眶、颞骨、颧弓、颌骨等部位。其中孤立性骨瘤按照发生部位可分为外周型（骨表面的骨膜发生）、中央型（膜内骨发生）和骨外型（软组织中发生）。
孤立发生于颌骨的外周型骨瘤较少见，文献报道也以个案报告居多，迄今为止，病因仍不明确，多数研究认为，这种骨瘤的发生与慢性炎症或创伤有关，创伤引起骨膜下出血或血肿，加上周围肌肉的牵拉作用，使受创骨膜局部抬高，继而诱发成骨反应。但本病例患者否认颌面部外伤史。流行病学特点显示本病发作时多为青壮年，符合本例患者病史。
临床上，外周骨瘤表现为单侧、无蒂或带蒂附着于骨面的球形蘑菇状肿块，直径10~40mm，生长缓慢，一般表现为局部缓慢发展的膨隆畸形或肿胀，而无疼痛等伴随症状。本病例患者也因此就诊。影像学检查是协助诊治骨瘤的必要方法。外周型骨瘤特征典型——附着于骨皮质表面界限清晰的不透射肿块，与正常骨相似，周围无骨质破坏，通过X线平片或CT可以确诊。
外周型骨瘤的治疗以恢复解剖形态、纠正畸形、恢复功能为原则，故手术切除时治疗骨瘤的有效方法。在颌面部，对于髁突以外的骨瘤，纠正局部畸形为主要目的，单纯手术切除基本上能达到满意的效果。术中需要将骨瘤基底部皮质骨一并切除并保证完整切除肿瘤。术后察患者张口功能是否受影响，需长期随访保证咬𬌗关系稳定，骨瘤无复发。
讨论结论归纳为三点：第一，骨瘤诊断明确，患者面部已有明显畸形，手术是唯一可取之策；第二，瘤体位置正处腮腺浅叶下方，为了暴露视野需行腮腺浅叶部分切除术；第三，术中需做好面神经解剖并保护，备神经吻合器械，若出现神经包绕瘤体的情况，必要时选择性切断功能影响较小的面神经分支，待切除瘤体后做面神经吻合。
9时10分，手术开始。
指导患者仰卧位，全麻后经口进行气管插管，头偏向健侧并稍后仰，垫高肩部，常规消毒、铺巾，逐层切开皮肤、浅筋膜、腮腺鞘浅层等组织（从耳屏前方垂直下行，绕过耳垂下方至颞骨乳突尖，再转向下经颌后区向前止于舌骨大角处，呈“S“形切口），充分暴露、分离耳大神经、腮腺浅叶，解剖面神经总干及分支，翻起腮腺浅叶，分离瘤体上方咬肌，充分暴露瘤体后使用骨凿将瘤蒂截断，取出骨瘤后高频电刀灼烧骨面止血，予以涂抹骨蜡。
如术前所料，充分解剖暴露面神经后发现面神经呈网状包绕瘤体，瘤体较大且无活动空间，而神经活动空间有限又不能过度牵拉，所以无法显露瘤体根基部，经斟酌后决定先切断上颊支暴露瘤体（面神经颊支具有神经相对粗、吻合支丰富的特点，文献报道术中损伤其某一分支，患者支配表情肌的功能仍可以被代偿，不会出现明显的功能障碍，抗损伤能力强）在完成骨瘤切除后，梁世勇医师进行了面神经上颊支吻合，神经断面吻合良好。
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术中暴露骨瘤
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面神经上颊支吻合
温盐水冲洗术腔后，未见明显出血点，放置引流管后逐层缝合关闭切口。骨瘤送病检。12时08分，手术结束。
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骨瘤标本
经过三个小时的奋战，手术成功完成，薛金梅主任和梁世勇医师将操作归纳为三点“细、稳、准——解剖要细、操作要稳、判断要准“，有一个隐藏的字——慢，贯穿在整个手术过程中。
在武侠世界中，有一句话：天下武功，唯快不破。然而在腮腺区手术中，尤其是在可能损伤面神经的步骤中，慢，才是王道。慢的同时，还要心静。就像蚂蚁啃骨头，不慌不忙，步步为营，最终将腮腺及神经充分分离，暴露瘤体并切除，取得理想效果。